※必要事項を全てご確認頂きご了承の上、下記フォームよりご応募ください。
代理者にて搬入をご希望される場合は、下記の代理搬入申込書にも入力をお願い致します。
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氏名
姓 名
氏名（フリガナ）
セイ メイ
年齢（2024年3月31日現在）
102030405060708090100 代
住所
郵便番号：
Japan ー
都道府県：
市区町村：
（丁目）番地：
マンション名/ビル名：
電話番号（携帯等）
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電話番号（複数ある場合）
※ハイフン無しで入力して下さい。
メールアドレス
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メールアドレス（確認用）
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日本画洋画彫刻工芸書写真デザイン
題名
※入賞・入選作品は展示します。展示及び目録等に表記しますので、お間違えのないようお願いします。
題名（フリガナ）
今回の出品申込作品と同一部門での「神戸市長賞」の受賞歴
※「ある」と答えた場合、受賞内容について「その他自由記入欄」に入力して下さい。（例：第〇回展／令和（元号）〇年）
あるない
その他自由記入欄
※お名前やタイトルに表示できない文字等がある場合など ※「ペンネーム」がある場合は、こちらに記入ください。
ご本人以外が作品の搬入・搬出を行う場合のみ入力して下さい。
依頼日程
搬入・搬出なし搬入日搬出日両日
代理人（業者）氏名
代理人（業者）氏名（フリガナ）
業者名
代理人（業者）住所
代理人（業者）連絡先（電話・携帯）
依頼日の出品者連絡先
